202205论著|内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张的初步
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202205论著|内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张的初步

发布时间:2022-08-24 04:13:27 来源:hh在线直播 作者:hh账号登录
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  马丽黎,黄晓铨,艾英杰,等.内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张的初步评价(含视频)[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(5): 379-383.

  目的探讨内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张的疗效及安全性。方法纳入2016年11月—2020年8月在复旦大学附属中山医院接受择期内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张的门静脉高压患者。主要评价指标为术后曲张静脉团内血流消失情况,次要指标包括弹簧圈栓塞的安全性、再出血率、门静脉血栓变化和患者生存情况。结果共13例合并门体分流的孤立胃静脉曲张患者纳入研究,其中男6例、女7例,中位年龄58岁。内镜超声检查提示靶血管中位最大内径为40mm,置入弹簧圈中位数量为2.7个。穿刺点均位于食管下端接近贲门口处,均无活动性出血,患者操作完成后均经多普勒辅助确认血流完全消失。中位随访时间403d,2例患者发生再出血,术后1年再出血率为9.1%;2例患者术后出现门静脉系统血栓进展;2例患者死亡,术后1年生存率为90.0%。结论内镜超声引导弹簧圈栓塞是存在门体分流的孤立胃静脉曲张患者的有效治疗方法。

  各种原因引起的门静脉高压所致的食管胃静脉曲张出血是急诊常见的危重状态和死亡原因,出血量大且凶险,死亡率高,且有反复发作的特点[1‑2]。静脉曲张的内镜治疗是国内外指南中推荐的预防首次出血和再出血的有效方法[2‑3]。胃静脉曲张出血量大,再出血率和死亡率可高达40%和50%,孤立胃静脉曲张(IGV)患者静脉曲张治疗难度大,治疗尚缺乏相关的指南和证据[4]。此外,IGV患者大多合并较大的门体分流道,组织黏合剂治疗存在异位栓塞风险。内镜超声可观察食管及胃腔外血管,精准确定靶血管,评估靶血管注射后静脉血流情况,内镜超声引导弹簧圈栓塞可有效减少直接组织胶注射后异位栓塞的风险。本研究拟探究内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗IGV的疗效,并长期随访术后的安全性和相关并发症发生情况。

  1.患者入选:本研究针对新型治疗方法开展病例系列报告,连续纳入2016年11月—2020年8月因胃静脉曲张破裂出血于复旦大学附属中山医院就诊,经门静脉血管CT重建证明存在门体分流(脾肾分流或胃肾分流),接受择期内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗预防再出血的门静脉高压患者。排除:急性上消化道出血;合并恶性肿瘤;合并严重肝性脑病、肝肾综合征和(或)多器官功能衰竭等危及生命的状态;既往有食管或胃部手术史等患者。本研究已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2015‑135R)。

  2.研究方法:收集患者入院一般资料(性别、年龄、合并疾病情况、血常规、肝肾功能、凝血功能、腹部超声、门静脉血管CT造影影像学检查),所有患者随访至2020-11-30或失访,记录患者随访期间再出血、门静脉血栓变化和生存情况。主要评价指标为内镜超声评估弹簧圈栓塞后曲张静脉团内血流消失情况,次要指标包括弹簧圈栓塞的安全性、再出血率、门静脉血栓变化情况和患者生存情况。

  3.内镜超声引导弹簧圈栓塞术过程:患者气管插管全身麻醉后,行胃镜检查评估静脉曲张分型和程度,确认患者存在胃静脉曲张或腔外存在明显血管池,排除内镜超声引导穿刺禁忌后,行内镜超声引导弹簧圈栓塞术。使用超声内镜(日本Fujifilm EG‑580UT)循脾门处脾静脉逐步后退至食管下端探查,观察曲张静脉团块的形态、联通情况、壁外血管池等,测量并记录内径大小;调整至合适位置,以细针(美国COOKEGHO‑19)穿刺进入靶血管腔内,拔出针芯送入弹簧圈(美国COOKMWCE⁃8⁃14⁃10NESTER),确认弹簧圈全部进入血管腔内后,同时联合组织胶三明治注射(聚桂醇或生理盐水+组织胶+聚桂醇);内镜超声评估靶血管血流情况,根据情况再次置入弹簧圈,直至血流信号基本消失;更换内镜观察穿刺点出血情况及靶血管的腔内形态(图1)。患者术后禁食24h。

  4.统计方法:采用SPSS24.0软件进行统计分析,采用GraphPadPrism8进行绘图。正态分布计量资料以±表示,非正态分布计量资料以M(Q1,Q3)表示;计数资料采用构成比描述;生存时间及无再出血时间以Kaplan‑Meier生存曲线例存在IGV的肝硬化患者接受了择期内镜超声引导弹簧圈栓塞术,其中男6例、女7例,年龄58(51,63)岁。经门静脉血管CT证明13例患者均存在门体分流,其中7例胃肾分流,5例脾肾分流,1例同时存在胃脾肾分流;分流道最大径为15(8,16)mm,最小径为6(6,9)mm。2例患者术前合并门静脉血栓伴门静脉海绵样变。9例患者术前进行了肝静脉压力梯度测定,为(13.2±3.5)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

  :内镜超声检查提示靶血管最大内径为40(34,50)mm,置入弹簧圈2(2,3)个,最多置入弹簧圈5个;12例患者同时进行了组织胶注射,组织胶用量2(1,2.5)mL,详见表1。所有患者术后再次行内镜超声检查,经多普勒辅助确认血流完全消失,血流信号消失率100%。穿刺点均位于食管下端接近贲门口处,均无活动性出血。

  3.术后血管栓塞情况:患者术前和术后均进行了门静脉血管CT检查,术前门静脉期可见胃壁外巨大曲张静脉团(图2A);术后复查胃曲张静脉已完全栓塞(图2B)。无患者出现肺栓塞、脑梗死等异位栓塞并发症。

  :内镜超声探查见多发无回声区;1C:经多普勒辅助确认靶血管,见内部丰富血流信号;1D:内镜超声引导下穿刺针进入曲张静脉内,置入弹簧圈并补充注射组织胶;1E:经多普勒辅助探查确认原静脉曲张处血流信号消失;1F:胃镜下弹簧圈栓塞后曲张静脉团形态图2治疗前后门静脉血管CT对比2A:弹簧圈栓塞前胃壁外巨大曲张静脉;2B:弹簧圈栓塞后胃壁外曲张静脉完全栓塞4.术后随访情况:纳入的13例患者随访时间110~1383 d,中位时间403d。有2例患者发生再出血,分别发生于术后142d和445d,1年再出血率为9.1%(图3A)。其中1例患者再次行内镜下止血治疗失败,另1例患者接受了经颈静脉门体分流术后未再出血。2例患者术后出现了门静脉系统血栓进展,这2例患者术前均存在门静脉系统血栓形成伴门静脉海绵样变,术后复查门静脉血管CT提示门静脉系统血栓较前增多。其中1例患者术后出现腹痛伴鲜血便,考虑为广泛门静脉血栓形成所致,予低分子肝素治疗后缓解。除了1例失访患者,其余12例患者进行了胃镜复查,术后6例患者出现了轻中度门静脉高压性胃病,6例患者出现了食管静脉曲张显露。随访中,有2例患者死亡,1年生存率为90.0%(图3B),1例患者在术后145d死于上消化道出血,1例患者在术后1295 d死于肺部感染。

  内镜超声引导弹簧圈栓塞术后无出血率和生存率的Kaplan‑Meier曲线B:生存率

  肝硬化门静脉高压患者随着疾病的进展,可出现食管胃静脉曲张、腹水、脾大、自发性门体分流等临床表现。自发门体分流包括胃肾分流或脾肾分流,是门静脉高压患者机体代偿后表现,但是同时带来了肝性脑病、组织胶治疗胃静脉曲张时容易发生异位栓塞等问题。在肝硬化患者中自发门体分流的发生率为38%,在IGV患者中胃肾分流的发生率甚至高达85%[5]。合并门体分流的IGVⅠ型患者,一般食管静脉曲张较轻,但是胃静脉曲张团巨大,血管内压力相对较高。传统内镜治疗组织胶用量大,再出血和异位栓塞风险高,可能导致脑梗死、肺栓塞等严重并发症[6‑7],是临床上的棘手问题,也是当前食管胃静脉曲张出血治疗研究焦点之一。对于合并门体分流的IGV患者,目前指南推荐经颈静脉肝内门体分流术或逆行性颈静脉球囊栓塞术作为IGV患者二级预防的选择[8]。但是经颈静脉门体分流术费用昂贵,技术难度大,可能进一步加重肝性脑病等风险。逆行性颈静脉球囊栓塞术也存在球囊置入困难,封堵分流道后可能对门静脉系统血流动力学产生影响,进一步加重食管静脉曲张等问题。我们前期研究提出,可采用球囊逆行闭塞静脉辅助内镜下胃静脉曲张组织胶治疗,通过介入下封堵分流道后行内镜下组织胶注射,可以降低异位栓塞风险,但是需要介入和内镜多学科联合,技术要求高,推广难度大[9]。内镜超声是当前消化内镜领域发展的重要技术,在门静脉高压领域也展现出很好的应用前景,多项研究探究了内镜超声引导下组织胶注射、弹簧圈栓塞对胃静脉曲张治疗的疗效和安全性。此外,内镜超声引导弹簧圈栓塞术也可以作为组织胶注射后再出血的挽救治疗措施[10]。本研究中患者术后1年再出血率约9.1%,低于传统胃静脉曲张治疗后的再出血率。存在门体分流的IGVⅠ型胃静脉曲张患者通过内镜超声可精准确定靶血管团,经穿刺针置入弹簧圈和组织胶,内镜超声确认血流信号消失,不需要介入造影或传统的注射针探查确认血管位置,目标明确并且可避免异位栓塞,是未来门静脉高压胃静脉曲张精准治疗的发展方向。

  弹簧圈栓塞联合组织胶注射可能是栓塞胃曲张静脉及其来源的有效措施,可显著降低组织胶用量。一项配对研究提出,与传统组织胶治疗相比,超声引导弹簧圈栓塞治疗IGVⅠ型与食管胃静脉曲张Ⅱ型(GOVⅡ型)胃静脉曲张可显著降低再出血风险(38%比0,P=0.049)[11]。一项随机对照临床研究提出,与单独弹簧圈栓塞相比,超声引导弹簧圈栓塞联合组织胶注射可显著降低IGVⅠ型和GOVⅡ型胃静脉曲张患者术后再出血率(P=0.04)和再次治疗率(P=0.01)[12]。本研究中全部患者选用了直径10mm、长度14cm的鸟巢型弹簧圈,与既往研究中选用的直径10~20mm、长度12~20cm的弹簧圈相似[10‑14]。弹簧圈置入后作为血管内支撑物联合组织胶注射可增加栓塞物的体积,加速组织胶凝固,减缓局部血液流速,显著降低异位栓塞的发生风险,提高血管完全栓塞率。术后约一半患者出现门静脉高压性胃病加重及食管静脉曲张显露,可能跟弹簧圈栓塞后门静脉压力升高、侧支循环阻塞有关,但是均未出现严重的出血等不良事件。

  既往研究纳入行内镜超声引导弹簧圈栓塞的患者排除了合并门静脉血栓患者[13‑14]。门静脉血栓作为肝硬化门静脉高压失代偿期常见的并发症,其治疗与静脉曲张出血存在矛盾。本研究纳入的患者有2例术前即存在门静脉血栓伴门静脉海绵样变,这类患者接受经颈静脉门体分流术存在一定的技术难度。我们对这2例患者行内镜超声引导弹簧圈栓塞,术后也出现了门静脉血栓进展,有1例患者出现腹痛伴鲜血便,通过抗凝治疗后症状缓解。这2例患者均有不同程度的D-二聚体水平升高,D-二聚体可能作为监测门静脉血栓变化的重要指标,但门静脉血管CT检查仍是评估门静脉系统血栓的金标准。肝硬化患者体内高凝状态可导致门静脉系统血栓形成,弹簧圈和组织胶的置入可能进一步加重血栓形成倾向,导致腹痛、肠缺血、门静脉压力进一步升高等并发症。既往研究提出,肝硬化患者存在体内系统性高凝,抗凝治疗可改善肝功能且不增加消化道出血风险[15]。对于合并门静脉血栓的IGV患者,可以在超声引导弹簧圈栓塞后尽早启动抗凝治疗,以有效降低出血风险和门静脉血栓的相关并发症,可能是这类患者预防胃静脉曲张再出血的有效治疗方法。

  马丽黎:实施研究,分析、解释数据,起草文章,获取研究经费;黄晓铨:实施研究,采集数据,分析、解释数据,起草文章,统计分析;艾英杰:实施研究,起草文章;李锋:实施研究,对文章的知识性内容作批评性审阅;王剑:实施研究;陈世耀:酝酿和设计试验,分析、解释数据,对文章的知识性内容作批评性审阅,获取研究经费,行政、技术或材料支持

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